Přihláška ke členství
Osobní údaje
Titul před jménem
Jméno *
Příjmení *
Titul za jménem
Rodné příjmení
Rodné číslo *
E-mail *
Telefon *
Škola *
Rok ukončení studia *
Další vzdělání
Souhlasím se zařazením do databáze seznamu členů ADH ČR s využitím emailových kontaktů pro partnery ADH ČR
souhlasím s
podmínkami zveřejnění osobních údajů
Fakturační údaje
Název firmy
Jméno a příjmení *
Ulice a ČP *
Město *
PSČ *
IČO
Pokyny k platbě
Číslo účtu:
Fio banka, a.s., 2401544294/2010
Variabilní symbol:
Rodné číslo + ve zprávě pro příjemce jméno a příjmení
Výše členského příspěvku:
Základní členství - absolvent oboru diplomovaná dentální hygienistka, Bc. 1.500.-
Zvýhodněné členství - DDH DiS, Bc - důchodce, matka na rodičovské dovolené 1.000.-
Mimořádné členství - student oboru Dentální hygiena - 1.000.-
Mimořádné členství - zubní lékař/právnická osoba připravující DDH 3.000.-
Nahrajte prosím přílohy k přijetí nového člena ADH ČR
Doklad o zaplacení členského příspěvku
Kopie diplomu (jste-li absolvent oboru DDH nebo Bc.)
Nahrajte prosím přílohy pro zvýhodněné / mimořádné členství
Potvrzení o studiu (jste-li student oboru DDH nebo Bc.)
Potvrzení o přiznání rodičovského příspěvku (jste-li absolventka oboru - matka na RD)
Potvrzení o přiznání starobního důchodu (jste-li absolvent oboru - důchodce)
